Aktuelle Berichte sprechen von einer dramatischen Verschärfung der Opioid-Krise in den USA. Damit nahm zuletzt auch die Diskussion darüber wieder Fahrt auf, ob eine ähnliche Entwicklung auch hierzulande vor der Tür steht. ÖGARI-Experten Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar und Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff erklären, warum die Situation in Österreich anders und nach welchen Grundsätzen der therapeutische Einsatz von Opioiden in der Schmerzmedizin adäquat ist.
Die veröffentlichten Daten der Centers for Disease Control and Prevention (CDC), einer Einrichtung des US-Gesundheitsministeriums, sind alarmierend: In den USA sterben täglich rund 130 Menschen an einer Überdosis an Opioiden. Rund zwei Drittel der etwa 70.000 Drogentoten, die in den USA jährlich verzeichnet werden, gehen auf das Konto Opioid-haltiger Analgetika oder illegaler Opioide. „Diese sogenannte ‚Opioid-Krise‘ wurde inzwischen zum nationalen Notstand erklärt. Im Zuge der anhaltenden Diskussionen fragen sich viele, ob die Opioid-Krise nun auch nach Europa kommt oder gar schon angekommen ist“, sagt Prim. Univ.-Prof. Dr. Burkhard Gustorff, Vorstand der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin am Wilhelminenspital Wien und Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Anästhesiologie, Reanimation und Intensivmedizin (ÖGARI). „Tatsächlich gibt es keinen Zweifel an der Tatsache, dass die Zahl der Opioid-Toten in den USA kontinuierlich steigt und die Menge der verschriebenen Opioid-Analgetika nach starken Zuwächsen über mehr als 15 Jahre auch steigt und erst in den vergangenen zwei Jahren eine Abschwächung findet. In Australien sehen die epidemiologischen Daten ähnlich aus.“
In der öffentlichen Debatte darüber werde angesichts dieser Entwicklungen häufig Opiatmissbrauch und der Einsatz dieser potenten Medikamente in der Schmerzmedizin vermischt und auf die erforderliche Differenzierung vergessen, was zu bedauerlichen Missverständnissen und Verunsicherungen führe, so Prof. Gustorff. „Man muss auch eine klare Abgrenzung zwischen dem Einsatz von Opioiden als Schmerzmittel und der Verwendung bei Abhängigkeitserkrankungen ziehen.“
Undifferenziertes Behandeln, Folgen der Absicherungsmedizin
„Oft wird in der aktuellen Debatte auch nicht berücksichtigt, dass die Situation in Nordamerika und in Europa deutliche Unterschiede aufweist“, ergänzt Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar, Past-Präsident der ÖGARI und Vorstand der Abteilungen für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee und am LKH Wolfsberg. „Anders als in den USA halten sich die Ärztinnen und Ärzte in Österreich – wie generell in Europa – in der Regel an die entsprechenden wissenschaftlichen Empfehlungen. Wir wissen, dass in den USA in vielen Situationen Opioide verschrieben werden, in denen bei uns sicher nicht zu dieser Substanzgruppe gegriffen wird.“ So gibt es Untersuchungen, dass etwa in Notfallambulanzen in Washington DC 40 Prozent der Patienten, die Schmerzen angeben, beim Erstkontakt ein starkes Opioid erhalten. „Das ist in unseren Notfallaufnahmen völlig anders. Ähnlich verhält es sich bei Geburtsschmerzen, die in den USA routinemäßig mit starken Opioiden behandelt werden. Ein solcher Umgang trägt auch zu steigenden Abhängigkeitszahlen bei.“ Eine aktuelle Arbeit aus Deutschland zeige hingegen, dass die Opioidabhängigkeit in unseren Breiten sich in den vergangen 20 Jahren kaum geändert habe und bei etwa 0,3 Prozent der Bevölkerung liege, so der Experte.
Der allzu bedenkenlose Opioid-Einsatz in den USA habe wohl auch mit dem Trend zur Absicherungsmedizin zu tun, gibt Prof. Likar zu bedenken: „Man schützt sich hier wohl oft vermeintlich vor juristischen Schritten, zum Beispiel weil Schmerzen nicht adäquat gelindert wurden oder weil Nichtopioid-Analgetika zu Nebenwirkungen wie Organschädigungen führen können. Dabei wird übersehen, dass die Opioide zwar keine Organe schädigen, aber dafür bei unangemessenem Einsatz zum Outcome Tod führen.“
Wichtiges Instrument in der Schmerzmedizin sinnvoll einsetzen
„Aus gutem Grund sollten wir in der Medizin dem Grundsatz folgen: Erst die Diagnose, dann die Therapie“, so Prof. Gustorff. „Angesichts der verlässlichen Wirksamkeit klassischer Analgetika wie NSAR und Opioiden bei Akut- und Krebsschmerzen kann wohl leicht die Neigung aufkommen, diesen Grundsatz zu vereinfachen: Erst das Symptom, also der Schmerz, dann die Therapie mit Analgetika. Und hier liegt eine der Tücken der US-Krise mit Opioiden. Bei einer solchen Vorgansweise erhalten Patienten mit Kopfschmerzen starke Opioide, obwohl sie bei Kopfschmerz-Diagnosen nachgewiesen unwirksam sind.“
Angemessener Einsatz berücksichtigt die spezielle Schmerzdiagnose
Die moderne Schmerzmedizin befolge hingegen wissenschaftlich begründete Therapieansätze. „Postoperative Schmerzen, Schmerzen nach Verletzungen, Entzündungsschmerzen und Tumorschmerzen sind gut belegte Indikationen mit zugrunde liegenden Diagnosen für den wirksamen Einsatz von Opioiden“, so Prof. Gustorff. Bei Nicht-Tumorschmerzen habe es eine breite wissenschaftliche Debatte gegeben, die etwa in Deutschland zu einer Leitlinie („LONTS“) mit Diagnosen, Therapiechance und -dauer und in Österreich zu einem Positionspapier von Schmerz- und Suchtexperten gemündet sei. „Es wird von jahrelangem Einsatz starker Opioide bei einer großen Zahl an Patienten mit Nichttumor-Schmerzen abgeraten“, betont Prof. Likar. „Hier werden wir in Zukunft zunehmend auch eine spezielle Gruppe von Krebspatienten berücksichtigen müssen, nämlich die sogenannten Longtime-Survivors. Bei ihnen ist ähnliche Vorsicht bei der Opioid-Langzeittherapie geboten wie bei Nichttumor-Schmerzpatienten.“
Iatrogene Opioid-Abhängigkeit hierzulande auf Einzelfälle beschränkt
Hier habe man in Europa, und speziell auch in Deutschland und Österreich rechtzeitig auf Warnsignale reagiert, so Prof. Gustorff: „Da wir diese Diskussion über einen angemessenen medizinischen Einsatz von Opioiden bereits geführt haben und starke Opioide weitaus genauer passend zur Schmerzdiagnose einsetzen, ist hierzulande für Experten ebenso wie für praktisch tätige Ärzte in der Niederlassung eine Epidemie an Opioid-Fehlgebrauch unbekannt. Es werden nur Einzelfälle iatrogener Opioid-Abhängigkeit berichtet. Dies wird auch so bleiben, wenn alle weiterhin Schmerzen ernst nehmen, zuerst Schmerzdiagnosen suchen und psychische Begleit-Diagnosen erkennen und dann erst eine passende und belegte Schmerztherapie anwenden. Starke Opioide haben dabei ihren Stellenwert. Aber Patienten mit Fibromyalgie oder Kopfschmerzen werden auch weiterhin keine Opioide bekommen.“
Risikofaktor Fentanyl?
Besonders betont wurde zuletzt in Berichten über die US-Opioidkrise, dass die breite Verwendung des Opioids Fentanyl einen wichtigen Anteil an den problematischen Entwicklungen habe. Auch hier gehe es nicht um die Substanz an sich, sondern um den angemessenen Gebrauch, betont Prof. Gustorff. „Fentanyl ist ein seit Jahrzehnten in der Anästhesie sicher eingesetztes starkes Schmerzmittel. Es wird täglich tausendfach unter sicherer Überwachung durch Anästhesisten während Narkosen verwendet. Bei der Behandlung von Krebsschmerzen ist Fentanyl vor allem in einer Pflasterform zur Langzeitanwendung ein bestens geeignetes und von betroffenen Krebsschmerz-Patienten besonders geschätztes Schmerzmittel.“ Fentanyl werde in Österreich unter regelmäßiger ärztlicher Kontrolle verwendet und sei sicher, so der Experte: „Wir beobachten keinen Fentanyl-Missbrauch in unseren Notfall-Ambulanzen oder auf der toxikologischen Intensivstation.“
Backlash vermeiden
„Wir müssen sicher weithin wachsam bleiben und sicherstellen, dass nur jene Patienten Opioide erhalten, bei denen das Verhältnis von Nutzen und Nebenwirkungen akzeptabel ist, und einen nachweislichen Nutzen davon haben“, betont Prof. Likar. „Aber wir müssen auch sicherstellen, dass nicht Missbrauch in einzelnen Teilen der Welt zu einem globalen Ruf nach Restriktionen beim Einsatz der potenten Schmerzmittel führen, die unüberwindbare Hürden für Patienten bedeuten könnten, die Opioide dringend zur Schmerzkontrolle benötigen, etwa in der Onkologie oder der Palliativmedizin.“ (Blogredaktion/BKB)